Recopilar información del paciente utilizando plantillas gratuitas de notas SOAP de fisioterapia

Importancia de las notas SOAP en fisioterapia

La fisioterapia es una parte fundamental de la rehabilitación de los pacientes que han sufrido lesiones, intervenciones quirúrgicas o enfermedades. Los fisioterapeutas trabajan con los pacientes para ayudarles a recuperar la movilidad, la fuerza y la independencia.

Una de las herramientas más importantes que utilizan los fisioterapeutas para documentar la evolución de sus pacientes es la nota SOAP. Las notas SOAP de fisioterapia presentan, entre otras, las siguientes ventajas:

1. Coherencia en la documentación y el mantenimiento de registros

Cuando un fisioterapeuta utiliza una plantilla de nota SOAP, se asegura de documentar toda la información esencial de forma estandarizada. Esto facilita a otros profesionales sanitarios la lectura y comprensión de la documentación, lo que puede ser esencial en la atención interdisciplinar.

2. Mejor atención al paciente

Utilizar una plantilla de notas SOAP también puede ayudar a los fisioterapeutas a seguir mejor la evolución de sus pacientes. De este modo, pueden crear programas de atención más personalizados y garantizar mejores resultados para los pacientes.

3. Protección jurídica

Legalmente, los fisioterapeutas pueden demostrar que han prestado una atención adecuada al paciente mediante la documentación de las notas SOAP. Por otra parte, las notas del SOAP pueden servir como prueba legal del tratamiento y la evolución de un paciente en caso de demanda o reclamación al seguro.

Qué incluir en un SOAP de fisioterapia

Para garantizar una atención de calidad a los pacientes de fisioterapia, las siguientes secciones de una nota SOAP para fisioterapia deben incluirse y contener información precisa:

Sección subjetiva

Esta sección incluye la descripción que hace el paciente de su enfermedad, los síntomas y cualquier cambio que se haya producido desde su última consulta. Debe redactarse con las propias palabras del paciente e incluir toda la información pertinente sobre su historial médico o su estilo de vida actual.

Sección Objetivo

Aquí es donde se indican los datos medibles, como las constantes vitales, la amplitud de movimiento, la fuerza muscular y cualquier otra medida u observación física que sea relevante para el estado del paciente. Esta sección debe basarse en hechos objetivos y observables, y debe ser lo más específica posible. Por ejemplo, en lugar de limitarse a anotar que el paciente tiene dolor en la rodilla, el terapeuta debe documentar la localización y gravedad del dolor, así como cualquier factor que lo agrave o alivie.

Sección de Evaluación

Para documentar la evaluación por parte del terapeuta de los progresos del paciente y cualquier cambio en su estado, debe cumplimentarse la sección Evaluación. Esta sección debe basarse en la información subjetiva y objetiva documentada en las secciones anteriores e incluir un diagnóstico o impresión clínica.

Sección del plan

Por último, la sección Plan debe especificar el plan de tratamiento del fisioterapeuta para el paciente. Sobre la base de la evaluación y los objetivos específicos de la rehabilitación del paciente, también deben debatirse las intervenciones o ejercicios que vayan a aplicarse. En caso necesario, también debe incluir cualquier instrucción o recomendación que el paciente deba seguir fuera de sus citas.

Cómo escribirlo

A modo de guía, preste atención a los siguientes consejos para redactar notas SOAP de fisioterapia eficaces:

• Evite ser demasiado impreciso en los términos que utilice para describir el estado o la evolución del paciente.
• Utilice datos y observaciones mensurables para respaldar su evaluación y plan de tratamiento, y evite hacer suposiciones o sacar conclusiones basadas únicamente en información subjetiva.
• Documente toda la información y observaciones pertinentes, aunque en ese momento puedan parecer insignificantes. Esto puede ayudar a informar su evaluación y plan de tratamiento y proporcionar un registro completo del progreso del paciente.

Ejemplo de nota SOAP fisioterapia

He aquí un ejemplo de una nota SOAP de fisioterapia y su aspecto en un informe de muestra cuando se utiliza como plantilla en SafetyCulture (antes iAuditor):

Subjetivo

Trevor Louis Brown es un varón de 45 años que refiere dolor lumbar desde hace 6 meses. El dolor se localiza en la parte baja de la espalda, con una calidad de dolor sordo y una intensidad moderada. El dolor se exacerba con la sedestación y la bipedestación prolongadas, y se alivia con el reposo. No hay signos ni síntomas asociados.

Objetivo

• Altura: 72 pulgadas
• Peso: 200 lbs
• IMC: 27,1
• Temperatura: 98.6°F
• Tensión arterial: 126/80 mmHg
• Aspecto general: Alerta y orientado, sin signos de angustia.
• Resultados de laboratorio:
  • Hemograma completo (CBC):
    • Hemoglobina: 14 g/dL (rango normal: 13,5-17,5 g/dL)
    • Glóbulos blancos (WBC): 7,5 x 10^3/µL (intervalo normal: 4,5-11,0 x 10^3/µL)
    • Plaquetas: 200 x 10^3/µL (rango normal: 150-400 x 10^3/µL)
  • Química sanguínea:
    • Glucosa: 95 mg/dL (rango normal: 70-100 mg/dL)
    • Nitrógeno ureico en sangre (BUN): 12 mg/dL (intervalo normal: 8-21 mg/dL)
    • Creatinina: 0,8 mg/dL (rango normal: 0,6-1,2 mg/dL)
    • Sodio: 140 mmol/L (rango normal: 135-145 mmol/L)
    • Potasio: 4,0 mmol/L (rango normal: 3,5-5,0 mmol/L)

Evaluación

Al paciente se le diagnostica lumbalgia, probablemente debida a estar mucho tiempo de pie y levantar objetos pesados en el trabajo. El paciente presenta un dolor de intensidad moderada con limitaciones de la actividad asociadas.

Plan

El paciente se someterá a un tratamiento de fisioterapia que incluye ejercicios de estiramiento y fortalecimiento para mejorar la flexibilidad y estabilidad lumbar. También pueden utilizarse modalidades como el calor y la estimulación eléctrica.

Además, se instruirá al paciente sobre la mecánica corporal adecuada para reducir la tensión en la zona lumbar durante las actividades laborales. Se le aconsejará que evite actividades que agraven el dolor y que siga tomando ibuprofeno según sea necesario para el tratamiento del dolor. El paciente volverá a visitar al terapeuta en dos semanas para una nueva evaluación.